WNIOSEK/WNIOSEK -SAMOCHÓD

Wniosek o pomoc Fundacji

Załacznik nr 2 do Sposobu finansowania kosztów

leczenia i 1 % podatku

Miejscowość, data.........................

Nazwa jednostki organizacyjnej.................................

Wniosek podopiecznego/pracownika*

o wyrażenie zgody na użycie samochodu prywatnego w celu odbycia podróży służbowej/wyjazdu [1]

       Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na użycie samochodu prywatnego w celu odbycia podróży służbowej/wyjazdu ^[2].

• Czas podróży służbowej/wyjazdu:  ………………………………………………………………...

• Miejscowość stanowiąca cel podróży

służbowej/wyjazdu i dokładny adres instytucji :    ………….……………………………………...

• Marka samochodu :                                  ………………………………………………..………….

• Pojemność silnika :                                   …………………………………………………………..

• Numer rejestracyjny samochodu :           ……………………………………………………………

• Limit kilometrów :                                   ……………………………………………………………

Uzasadnienie potrzeby użycia samochodu prywatnego :……………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….....

Źródło finansowania :      ……………………..

………………………………………………..              

             (podpis osoby wnioskującej)

                                                                                        Decyzja kierownika jednostki : zgoda/ brak  zgody¹      

                                            ………………………………………………..     

(podpis kierownika jednostki organizacyjnej/                               (podpis kierownika jednostki  lub osoby upoważnionej)