fundacja Będzie Dobrze
Slajd OPP Slajd 1 Slajd 2 Slajd 3 Akcia-Wolontariat! ms ubezpieczenia

WNIOSEK/WNIOSEK -SAMOCHÓD

Wniosek o pomoc Fundacji

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

                                                                                                                       

Załacznik nr 2 do Sposobu finansowania kosztów

leczenia i 1 % podatku

 

Miejscowość, data.........................

 

Nazwa jednostki organizacyjnej.................................

         

 

 

Wniosek podopiecznego/pracownika*

o wyrażenie zgody na użycie samochodu prywatnego w celu odbycia podróży służbowej/wyjazdu [1]

 

       Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na użycie samochodu prywatnego w celu odbycia podróży służbowej/wyjazdu [2].

 

  • Czas podróży służbowej/wyjazdu:  ………………………………………………………………...

 

  • Miejscowość stanowiąca cel podróży

służbowej/wyjazdu i dokładny adres instytucji :    ………….……………………………………...

 

 

  • Marka samochodu :                                  ………………………………………………..………….

 

  • Pojemność silnika :                                   …………………………………………………………..

 

  • Numer rejestracyjny samochodu :           ……………………………………………………………

 

  • Limit kilometrów :                                   ……………………………………………………………

 

Uzasadnienie potrzeby użycia samochodu prywatnego :……………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….....

 

Źródło finansowania :      ……………………..

 

 

 

………………………………………………..              

             (podpis osoby wnioskującej)

                                                                                        Decyzja kierownika jednostki : zgoda/ brak  zgody1      

             

                                                                                                

                                            ………………………………………………..     

(podpis kierownika jednostki organizacyjnej/                               (podpis kierownika jednostki  lub osoby upoważnionej)

 

 

 



[1] niepotrzebne skreślić

[2] wniosek dotyczy jednej podróży służbowej/wyjazdu

 

Współpracują z nami: